Dostala se mi do rukou kniha Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví (Lenka Slezáková a kol., Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3373-9.). V předmluvě (s. 7) se píše, že text „je doporučen především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia, u kterých se již předpokládá určitý stupeň znalosti odborné terminologie. Z tohoto důvodu jsou v knize vysvětleny pouze takové výrazy, které přesahují rozsah znalostí na středním stupni.“ Z toho vyvozuji, že kniha je určena laikům (studenti odborníky nejsou, teprve se jimi po dokončení studia stanou) s absolvovanou střední školou. Tedy i mně.

Jde o nejnovější učební text na toto téma, který jsem nalezla. A právě proto, že je text určen studentům ošetřovatelství, myslím, že jde o jeden ze základních textů, po jejichž prostudování se z laika stane profesionál. A pravděpodobně profesionál užívající v denní praxi teoretické znalosti zde nabyté. Chtěla jsem se tedy přečtením nejen přiučit, ale také nalézt odpověď, jak je zde nahlíženo na předporodní, porodní i poporodní období, které naše ženské životy tolik ovlivňuje.

Můj text není odborný. Proti citovaným tezím nevznáším konkrétní proticitace z jiné odborné literatury. Spíše očekávám, že se čtenář zamyslí nad tím, co čte, srovná s tím, co zažil, jaké jsou trendy ve světovém zdravotnictví a co by chtěl, aby bylo v učebnici napsáno místo toho.
Věnuji se zde pouze věcem týkajícím se fyziologického těhotenství a porodu, které mne překvapily (ať už nepříjemně, tak i příjemně). Můj text také rozhodně nekomentuje všechny úkony, o kterých publikace pojednává. Jde jen o „výcuc těch největších perel“. Jako ženu, která prošla i českou těhotenskou institucionální mašinérií, mě po přečtení napadlo: „Ano, většinu z toho jsem zažila. Tak to prostě chodí.“ Ale proč to tak chodí? Začíná začarovaný kruh v této publikaci? Každopádně je jeho důležitou součástí. A musí to takto opravdu chodit? Možná by stálo za pokus promluvit si s autory o přepracování…

Porodní asistentka a obecné zásady péče o pacientku

„Porodní asistentka je oprávněná poskytovat nezbytný dohled, péči a rady ženám v průběhu těhotenství (obvykle na konci těhotenství), pečovat o rodící ženu i novorozence. Porodní asistentka za spolupráce celého týmu se aktivně podílí na vedení porodu, vyjma komplikovaných porodů, kdy právě porodní asistentka významně lékaři asistuje.“ (s. 13)
„Rozsah kompetencí porodní asistentky není v současné době jednotně určen a na jednotlivých porodnických pracovištích se odlišuje.“ (s. 13)
Rozsah práce porodní asistentky je stanovena legislativou. Zatímco podle legislativy je porodní asistentka oprávněna vykonávat práci samostatně, výše zmíněná definice evokuje porodní asistentku spíše jako jen asistentku lékaře (zdravotnického týmu), kteří vedou porod (kam a jak ho vedou?), nikoli rodící ženy.

„Vyšetření v gynekologii a porodnictví vyžaduje takt, respekt k soukromí, citlivý a individuální přístup zdravotnického týmu k pacientce.“ (s. 25)
„Při odebírání anamnézy je kladen ze strany zdravotníků důraz na trpělivost a takt zejména v intimních oblastech.“ (s. 26)
Při gynekologickém vyšetření má sestra „zajistit možnost vymočení a hygieny genitálu před vyšetřením, zajistit soukromí, dopomoc uložení ženy na gynekologický stůl“. (s. 27)
Povinností sestry při UZ vyšetření je „dopomoc ženě zaujmout polohu, po vyšetření očistit břicho ženy od gelu“. (s. 29)
„Je třeba si uvědomit, že předoperační úzkostí trpí více ženy než muži.“ (s. 33)
„Edukace pacientky značně napomáhá k dobré spolupráci a její následné rekonvalescenci.“ (s. 33)
Mile mne překvapilo, jak často je zmiňována práce o psychickou stránku ženy (při vyšetření, před operací, po operaci i u porodu). S aplikací do praxe jsem se ale, bohužel, příliš nesetkala. Žádné vysvětlování (jen na přímý dotaz, a to ještě ne vždy), empatie minimální, dopomoc spočívající v pokynech. Nezbývá mi než doufat, že situace se (i na základě této učebnice) mění, protože moje zkušenosti pochází nejpozději z roku 2010, což je ještě před vydáním této knihy.

Ošetřovatelský proces u klientky ve fyziologickém těhotenství

Pravidelná vyšetření: …, podrobný sběr anamnestických údajů a určení míry rizika,…, vaginální vyšetření (se stanovením cervix skóre),… (s. 140)
Nepravidelná vyšetření: …, vyšetření glykemie nalačno, kombinovaný biochemický a ultrazvukový screening, biochemický screening vrozených vývojových vad, screening poruch glukozové tolerance OGTT, kardiotokografický záznam (v 36. a 37. týdnu je doporučený, dále již povinný),… (s. 140-141)
Seznam pravidelných i nepravidelných vyšetření během těhotenství zabírá dvě a půl strany. Není psané (kromě monitoru na konci těhotenství), která vyšetření se považují za povinná a která ne. Určitě by někde mělo být řečeno, že žena má právo cokoli odmítnout. Až na výjimky není vysvětleno, proč by se něco takového mělo dělat. Přitom většina vyšetření by vůbec nemusela být prováděna u žen s fyziologickým těhotenstvím, ale pouze u žen rizikových.

„Předporodní příprava těhotných k porodu … má za cíl snížit úzkost a strach z porodu; získat reálný postoj k porodu; odstranit obavy z péče o novorozence, z rodičovské role; seznámit se s prostředím (personálem) porodního sálu, kde se žena rozhodne rodit.“ (s. 143)
Cílem nemůže být odstranění porodních bolestí ani porodnických komplikací, ale naučení se způsobu jak proti bolesti bojovat. Důležitý je nácvik svalové relaxace, způsobu dýchání a nácvik chování za porodu.“ (s. 143)
„Ženy jsou poučeny o … potřebě klidu a uvolnění,… sociálně-právních otázkách v rámci těhotenství, porodu a následné péče o dítě, možnosti návštěvní služby.“ (s. 143)
Je výborné, že si autoři uvědomují důležitost předporodní přípravy také v otázkách psychických a ve způsobech, jak bojovat s bolestí. Už ale neupozorní, že je to vlastně docela jedno, protože vám téměř nic z toho při porodu nedovolí použít a nic jako klid k relaxaci také nebude. Jedině „nácvik chování za porodu“ bude využit – hlavně poslušnost a my to za vás odrodíme.

„Za porod včasný (v termínu) považujeme ukončené těhotenství v období od 38. týdne do 42. týdne.“ (s. 137)
„Neporodí-li žena do stanoveného termínu porodu, je zvána ke kontrolním vyšetřením nejméně 2x týdně. Postupně se podnikají kroky k ukončení těhotenství. Těhotenství musí být ukončeno do dvou týdnů po stanoveném termínu porodu (42+0).“ (s. 142)
„O prodlouženém těhotenství mluvíme, pokud pokračuje i po ukončeném 42. týdnu. Vzhledem k aktivnímu přístupu k potermínové graviditě je výskyt prodlouženého těhotenství minimální.“ (s. 158)
Tady sledujeme protichůdná tvrzení, kdy porod včasný je až do 42. týdne, teprve potom žena „přenáší“. Ale pokud žena neporodí „včas“ před stanoveným termínem, musí se rychle zasáhnout, aby nedošlo k prodloužení těhotenství. Co je k takovému zásahu nutí? Statistiky? Kdyby k prodlouženému těhotenství nedocházelo, neexistoval by pro to ani název. Přitom se zapomíná také na nepřesnost ultrazvuku (možnou chybu měření, jakou má každé měřidlo, což se učí už na ZŠ) i nepřesné počítání podle poslední menstruace (vždyť menstruace přichází „podle přírody“ a ta je podle lékařů hodně nedokonalá). Ale těhotenství musí být ukončeno!

I. doba porodní

„Zemská gravitace hmotnosti plodu napomáhá k pasivnímu otevírání porodních cest a vstupování hlavičky do pánve. Proto jsou při postupu hlavičky pánevními rovinami vhodnější vertikální polohy (ve stoje, vkleče, vsedě).“ (s. 166)
Výborné zjištění. Řiďte se jím, zdravotníci!

„O porodním plánu je ideální pohovořit s lékařem a porodní asistentkou hned při přijetí a ujasnit si, které požadavky a přání lze splnit a které body porodního plánu splnit nelze nebo jen do jisté míry.“ (s. 167)
Nešlo by si o tom pohovořit při předchozích návštěvách porodnice, kdy žena ještě nemá porodní bolesti, při kterých by měla relaxovat?

„Rodičce by měly být vysvětleny důvody jednotlivých opatření, aby chápala smysl úkonů ošetřujícího personálu a zbavila se tak nejistoty a obav.“ (s. 168)
To by bylo skvělé. Při čtení mi ovšem přichází na mysl, že po vysvětlení by žena asi měla automaticky souhlasit, když už tomu, proč se opatření provádí, rozumí.

„V průběhu I. doby porodní se pozornost soustřeďuje na somatický a psychický stav matky.“ (s. 169)
Takže žádné odebírání anamnézy během kontrakcí? Žádné soustředění „na papír“, ale pouze na rodičku?

„Bolest lze ovlivnit i nemedikamentózně, např. teplou sprchou nebo vanou, masáží s použitím aromaolejů, polohováním, relaxací na gymnastickém míči, žíněnce aj.“ (s. 169)
Výborně!

II. doba porodní

„Ideální je tlumené osvětlení, klidné prostředí.“ (s. 179)
Výborně!

„Po celou dobu ženu podporujeme, uklidňujeme a vysvětlujeme kroky, které budou následovat.“ (s. 179)
„V období než velká část plodu naléhá na pánevní dno, můžeme ještě rodičce dopřát polohu, která jí vyhovuje (ve stoje, na boku).“ (s. 179)
„…kontinuálně monitorujeme srdeční ozvy plodu, je možný i poslech po každé kontrakci.“ (s. 178)
Tady už začínají být formulace orientované na lékařské intervence, žena ustupuje do pozadí. Proč najednou ta změna? Pouze proto, že si lékaři rozdělili porod na nějaké doby? K čemu je kontinuální monitorování?

„Ve vhodnou chvíli, v závěru II. doby porodní, ukládáme rodičku na záda (řada porodnic umožňuje alternativní polohy rodičky při vlastním porodu – na boku, ve stoje, vkleče, na porodní stoličce, v podřepu, do vody).“ (s. 179)
„Provedeme dezinfekci zevních rodidel vhodnou dezinfekcí.“ (s. 179)
„Při kontrakci si rodička za pomoci porodní asistentky přitahuje rukama zaklesnutýma pod kolenní jamkou obě dolní končetiny k tělu a se zadrženým dechem opakovaně, dlouze tlačí.“ (s. 179)
Sice jsou zmíněny alternativy, ale těmi se není potřeba zabývat. Je potřeba se naučit, jak se to dělá normálně. Tlačení musí být řízené, rodička má zadržená dech, aby měla zavřenou pus a nedělala hluk..

„Jakmile hlavička napíná hráz, provádí se (pokud je zapotřebí) epiziotomie – nástřih hráze. Účelem epiziotomie je jednak ochrana matky před zbytečně velkým poraněním, jednak urychlení porodu a snížení tlaku na hlavičku, resp. Zamezení vzniku hypoxie plodu (což je využíváno především u nezralých plodů, tedy předčasných porodů.“ (s. 179)
Absolutní ignorace poznatků o tom, že samovolné natržení se hojí rychleji. Hlavně urychlit porod.

„Jakmile se porodí celá hlavička a provede zevní rotaci, napomáháme porodu předního raménka úměrným tahem za hlavičku směrem dolů k podložce. Za stálého chránění hráze následuje porod zadního raménka, tomu opět napomáháme tahem, tentokrát směrem vzhůru a za pevného úchopu oběma rukama dítě dorodíme. Respektujeme osu porodních cest. Zaznamenáme čas porodu.
Pupečník přestřihneme mezi dvěma peány či svorkami, dítě ukážeme rodičům a předáme dětské sestře.“ (s. 179-180)
Perfektní návod, jak přivodit dítěti poranění brachiálního plexu. Naprostá ignorace rodící ženy (hlavička „se porodí“, dítě „dorodí“ zdravotníci). Rodičům se dítě jen ukáže a honem k sestře. Chybí tu už jen „přidržení děložního fundu“ (je trochu záhadou proč, když ostatní škodlivé praktiky popsány jsou) a škodlivé porodnické praktiky mohly být kompletní.

„Porozené dítě pokládá porodní asistentka obvykle do drenážní polohy (dolní končetiny výše, hlavička obličejem dolů) … Dítě obvykle reaguje křikem a začíná spontánně dýchat. Pak porodní asistentka podváže a přestřihne pupečník a novorozence ukáže matce. Pro navázání prvního tělesného kontaktu dítěte s matkou pokládáme na krátkou dobu fyziologického novorozence na břicho či hrudník rodičky. Bezprostředně po narození v průběhu prvního kontaktu s matkou či rodiči se provede označení dítěte identifikačním náramkem (uváže se na zápěstí). Následuje předání dítěte dětské sestře k jeho ošetření.
První ošetření novorozence probíhá na předehřátém výhřevném lůžku s potřebným osvětlením, se všemi pomůckami přehledně na dosah ruky.“ (s. 246-247)
„Zabránění tepelným ztrátám – novorozence ihned po porodu zabalíme do nahřátých plen a uložíme na výhřevné lůžko…“ (s. 247)
„Kredeizace – aplikace Ophtalmo-septonexu kapek do obou očí jako prevence kapavčité infekce očí. Opakuje se v průběhu prvního dne ještě i na novorozeneckém oddělení.“ (s. 248)
„Po ukončení ošetření a vyšetření dítěte pediatrem předáváme dítě dle zvyklosti pracoviště buď matce, pokud to stav matky i dítěte dovolí, popřípadě otci přítomnému u porodu…“ (s. 248)
Toto jsou citace z jiné části publikace (kapitola Ošetřovatelský proces u novorozence a kojící matky) a představuje v podstatě to, co se má sestra v knize „naučit“. Toto bude její práce. Co úkon, to zbytečnost. Ani ten miniaturní okamžik, který vymezují k prvnímu kontaktu matky s dítětem nenechají jako „svatý“ a využívají ho k označování.

„Druhá doba porodní by neměla přesáhnout jednu hodinu.“ (s. 179)
Nic se zde ale nepíše o tom, co dělat, když bude delší. Ale ani žádné vysvětlení, proč zrovna hodinu. Není divu, že to potom zdravotníci urychlují, jak se dá, aby se do té hodiny vešli.

„První pomoc při porodu v terénu (myšleno mimo zdravotnické zařízení): … V žádném případě nepoužíváme násilí, netaháme a netočíme s rodícím se dítětem. Povzbuzujeme k tlačení. Po celou dobu ženu uklidňujeme.“ (s. 170)
Tak by mohl vypadat popis porodu v porodnici. Předešlo by se nejedné komplikaci. Je zajímavé, že tahat a točit s dítětem se může jen v porodnici.

„Poloha podélná koncem pánevním
Je poloha fyziologická, ale zatížená vyšší perinatální mortalitou a morbiditou plodů.“ (s. 218)
Porod císařským řezem – v současné době se prosazuje tendence čím dál tím více porodů KP primárně řešit císařským řezem.
Indikace k porodu císařským řezem: vedle obecných indikací sem řadíme předčasný porod, hmotnost plodu pod 2500g a nad 3500g u prvorodiček a 3800g u vícerodiček, dlouhodobě odteklou plodovou vodu,…“ (s. 220)
Porod koncem pánevním by sice byl porodem fyziologickým, ale proč jim dávat šanci, když i na „obyčejný“ porod je potřeba tolik zásahů, že? A při čtení ostatních indikací k císařskému řezu, je vůbec zázrak, že ještě někoho nechají zkusit rodit „normálně“, když se rodí tolik těžkých dětí a plodovou vodu píchají v předstihu. (Nebo ji schválně píchají brzo, aby pak mohli porod nasměrovat k císařskému řezu, který mají stoprocentně pod kontrolou?)

III. a IV. doba porodní

„Třetí doba porodní trvá asi 5-10 min. za předpokladu aktivního vedení, které bylo celostátně zavedeno a spočívá v podání methylergometrinu i. v. (nebo oxytocinu 2 j. – 5 j.) bezprostředně po porodu plodu. Bez medikamentózního vedení trvá přirozené odlučování placenty déle. Podání methylergometrinu zabraňuje zbytečným krevním ztrátám, které by při vyčkávání odloučení placenty nastaly.
Vyčkávání odloučení placenty vyžaduje trpělivost, je nežádoucí do procesu odlučování zasahovat vlastními silami (neadekvátní tah za pupečník, masáž dělohy, vytlačování placenty přes stěnu břišní a děložní).“ (s. 183)
Mluví o trpělivosti, ale přitom ji vylučují „preventivním“ podáváním medikamentů. Navíc jakmile žena placentu hned neporodí, je hned zařazena do patologie – viz níže.

„Vedeme-li III. dobu porodní medikamentózně, pak vyčkáváme (na porod lůžka) 30 minut. Doba je však závislá na krevní ztrátě. Pokud rodička nadměrně nekrvácí, můžeme vyčkat na spontánní porod lůžka až 1 hodinu.“ (s. 223 – Poruchy odlučování placenty)
Takže jak to je? Vlastně se může na porod placenty čekat docela dlouho, ne těch 10 minut. Tak proč je potřeba do rodiček pumpovat nějaké léky? A co s placentou, která se neodloučí ani po hodině? A když III. doba porodní není vedena medikamentózně?

„Dětská sestra pomůže s prvním přiložením novorozence k prsu (snažíme se, aby proběhlo co nejdříve, do 30 – 60 min.).“ (s. 183)
Co znamená to časové určení prvního přiložení? Že mají lékaři s vyšetřením spěchat (nebo naopak spěchat nemusí), aby to stihly do 30 až 60 minut? Platí to i pro děti, které nechají matce na hrudi hned po porodu? Co když dítě potřebuje na adaptaci delší čas, než se přisaje? Nebo tím přiložením myslí nucené přiložení „vánočky“ k prsu?

Šestinedělí
Psychické změny:
„Utváří se vztah k novorozenému dítěti, který podporuje časné přiložení dítěte k prsu matky a jejich častý kontakt“ (s. 231)
„Z psychologických faktorů se na vzniku poporodní deprese podílí i pocity bezmoci, které porod vyvolává, nutnost starat se o jiného, nedostatek spánku a v neposlední řadě také necitlivá propagace kojení jako jediného možného prostředku k výživě novorozence.“ (s. 231)
Porodní drama, na které byli potřeba lékařští odborníci, skončilo, tak se opět může myslet na psychickou stránku věci… Když vědí, že porod vyvolává pocit bezmoci, proč neučiní něco pro to, aby tomu tak nebylo (třeba nechat rodící kompetenci ženě)? Kdyby se o dítě žena starat nechtěla, tak ho snad mít nebude, ne? A co to shazování kojení, za jehož nedobrý začátek jsou obvykle zodpovědní právě zdravotníci?

„Společné umístění matky a novorozence může být nepřetržité ve dne i v noci a nebo pouze během dne. Respektuje se celkový stav a přání matky.“ (s. 232)
„Délka pobytu na oddělení je individuálně stanovena dle stavu matky a novorozence, pro fyziologickou nedělku a novorozence platí doporučení České neonatologické společnosti 72 hodin od porodu.“ (s. 232)
Neutrálně a nevinně znějící věty, které však zakládají na manipulaci (stav matky a „vhodnost“ společného umístění matky a novorozence určují zdravotníci, doporučení je interpretováno jako povinnost).

Závěr

Ještě se divíte, že to v českých porodnicích vypadá tak, jak to tam vypadá? Tohle se zdravotnický personál učí. Při své náročné přípravě na své povolání (jak nám rádi často připomínají). A svou práci dělají zodpovědně. Zodpovědně provádí všechno, co se naučili. Jak si dovolujeme jim do toho kecat? Jednají podle svého nejlepšího vědomí a svědomí, chtějí nám „pomoci“, protože tak se to naučili. A když jim říkáme, že to dělají špatně, brání se (a o to víc, čím víc věcí jím vytýkáme). Tato agresivní obrana je pochopitelná. Co ale s tím?
Když bychom jim mohli ukázat „certifikovanou“ učebnici, ve které by to bylo napsáno jinak, tak by se snad začalo také rodit jinak. Ale takovou učebnici by musel napsat někdo, kdo to jinak dělá a ještě projít cenzurou kolegů, kteří by to také museli dělat jinak. Jenže kdo to může dělat jinak, když se to nikdo jinak nenaučil?
Po malých krůčcích se posouvat správným směrem a měnit nejen praxi, ale i teorii učebnic. V praxi již vlaštovky přilétají… Posouvat to můžeme my, ženy, že si nenecháme ani manipulací vnutit zaběhanou praxi, že o svých zážitcích budeme mluvit mezi sebou, ale i informovat zdravotníky. Na druhé frontě pak posouvají hranice právě takové porodní asistentky (či jiní zdravotníci) jako Ivana. Zní to jako boj, a to se mnohým příčí. Zbraněmi jsou diskuze a argumenty. Ale nejde o boj, protože z boje vyjdou vítězové a poražení. V tomto případě však musí být jen vítězové – spokojené ženy, matky, spokojené děti a spokojení zdravotníci z dobře odvedené práce.

Markéta Hájková